Doktori, pazite šta govorite, možda vas neko čuje

Malo ko će prepoznati ko je napisao: "Prava je šteta što su doktori ograničeni svojom profesijom pa ne mogu makar povremeno reći šta stvarno misle."

Dve dijagnoze u srpskim bolnicama:

- Nije ti ništa

- Šta si čekao do sad?

Zvuči zabavno i smešno ali je daleko od toga. Stavimo se u ulogu prosečne osobe koja živi u Srbiji - muškarac, star od 45 godina, visok 178cm, težak 86 kg, kredit, dvoje dece, auto koji se kvari, šef koji se dere, nikada dovoljno para, večito stres, često popije više nego što treba, pritisak visok; ili žena, isto 45 godina, visoka 161 cm, koji kilogram više, minus u banci, dvoje dece, muž za koga sumnja da se viđa sa drugom, nezadovoljstvo izgledom, najbolja prijateljica koja je mrzi i daje uvek loše savete, pritisak nizak ili visok, nikada normalan, nezadovoljna izgledom, zabrinuta za decu, dilema šta da skuva, nezadovoljna time što niko neće da pomogne, mrzi svekrvu, nezadovoljna izgledom, ima šefa koji se udvara, fotošopuje svoje slike na facebooku i makar jedan manijak joj šalje sexualne poruke i nezadovoljna je izgledom.

Sada, prosečna osoba oseti zdravstvene probleme, odluči da ode do lekara, čeka sat, dva ili više da dođe na red kod lekara opšte prakse. Lekari opšte prakse nemaju široke mogućnosti za dijagnostiku, urade ono što mogu i moraju ali i oni se uklapaju u sliku prosečnog lekara u Srbiji: ima platu veću nego skoro svi koje poznaje ali nije mu dovoljna, deca ga zovu dok radi da pitaju za svaku sitnicu, ruke su mu vezane gomilom propisa koji su loši, mora da štedi na receptima.
Izvestan broj ljudi dolazi jer su nezadovoljni, nisu stvarno bolesni, makar nisu bolesni od bolesti već od samog života, uglavnom dobiju dijagnozu - Nije ti ništa. Ali, oni su uporni, dođu ponovo i ponovo i ponovo, na kraju dobiju uput za specijalistu. Zakažu pregled, čekaju koji mesec, zavisno gde ali uglavnom ih niko ne pita ništa, dobiju neke nalaze i vrate se kod svog lekara. Gori je primer sa onima koji su stvarno bolesni, dok prođu čitav proces završe sa pitanjem - Šta si čekao do sad? U celom sistemu su svi ljuti, zdravlje je sve gore a nezadovoljstvo sve veće. Nema krivaca, takvo je stanje.

Zašto je to tako? Za početak moram reći da se ne može biti potpuno siguran, ne 100% siguran, sigurno ne u početku procesa istraživanja bolesti. To nas uči, kako iskustvo, tako i zdrava logika. Svaki organizam je različit i nikada reakcija na jednu bolest nije identična kao kod drugih ljudi. Svaki iskusan lekar će nabrojati mnogo slučajeva kada su pacijenti imali iste tegobe a različite bolesti ali i različite tegobe a istu bolest, to se događa redovno. To je prva stvar, niko od lekara nije čudotvorac pa da nakon nekoliko sekundi sve reši, čak i čuveni Dr House pogreši četiri puta pre prave dijagnoze a o njemu su snimili seriju, ne očekujte čuda. Zato je retkost da možete čuti 100% sam siguran, ne postoji ništa drugo, nema nikakvih neželjenih dejstava.

Jedan stari lekar mi je ispričao, kada sam ja bio mlad, priču o devojci koja je bila bolesna, teško bolesna a on joj je garantovao da će živeti duže od 5 godina. Stvarno se trudio i on i svi koji su je lečili. Prolazili su dani, dane su zamenile nedelje, nedelje meseci. Prošla je jedna godina, druga, uveliko je isticao taj čudesni rok od 5 godina. Nekoliko dana pre nego što je istekla i ta peta godina pacijentkinja se ubila. Nije ipak preživela. Nema izvesnosti, život nema garantni rok. On nikada više nije ni jednom pacijentu rekao ništa slično.

Dešavaju se i druge stvari, nekada je terapija toliko agresivna da iako se bolest uništi, smrt prevlada, jer je uništen i organizam. Život često nije fer pa i pored velikog truda reši da se okonča. Ima i drugih primera. Suprotnih. Mogu da nabrojim pacijente za koje sam bio po svim medicinskim standardima siguran da neće preživeti, pa su me demantovali, preživeli su. Mali broj ali ipak ih ima.

Događaj, pravilnije bi bilo reći anegdota ali kada se radi o životu i smrti reč anegdota nije najbolji izbor, dešava se u Merkatoru, sadašnja Roda, u prizemlju me sreće čovek, izbledeo, siv u licu, izraz tuge i patnje, ima crni flor, ne mogu se pohvaliti da se baš sećam ko je ali mi prilazi i kaže: Doktore, moj otac je bio kod tebe na pregledu i evo umro je sad. Mislim u sebi da li sam pogodio, šta li sam ja rekao ali me on preduhitrio i rekao: Baš kao što si rekao. Glup osećaj, drago mi je da sam u pravu ali da nisam otac tog čoveka bi bio živ. Da sam lagao i rekao čuveno - ne brini, sve će biti u redu, ishod bi i dalje bio isti samo bih ja bio nepouzdan lekar. Laž nije uteha već je bežanje od odgovornosti, strah od pogleda u oči. Nije kraj. Popnem se pokretnim stepenicama na sprat a tamo jedan drugi čovek, prilazi mi: Doktore, sećate se da sam bio kod Vas na pregledu. O ne, opet je neko umro, već počinjem da nameštam poslovnu facu, znate, dešava se, nije medicina svemoćna. Ma ne, doktore, nego hajdemo na piće, super se osećam. Ma idi bre čoveče, mislim umro neko. Za dva minuta smrt i život, tuga i radost, razlika je samo u pokretnim stepenicama.

Kada sam počinjao da radim, stariji i mudriji kolega me je upozorio da je taj momenat kada se saopštava loša vest, onome ko saopštava dužnost, posao i traje kratko ali onome kome se saopštava traje večno. Svako napredovanje bolesti, propadanje pacijenta i konačni kraj biće praćeni sećanjem na taj trenutak. Celog života ostane sećanje na taj trenutak. Neka prokleta petlja u kojoj zauvek odzvanjaju reči koje izlaze iz usta lekara. Zato je veoma bitno koje se reči koriste. I sada, ko zna koliko godina nakon toga te reči mi uvek odzvanjaju kada moram da nekome saopštim neprijatnu istinu.

Jedna od najgorih noćnih mora svakog doktora je kada u graničnim slučajevima mora da presudi. Mislim da niko ko se nije našao u takvoj situaciji ne može razumeti. U jednoj staroj knjizi, ako me sećanje ne vara (možda sam pogrešio knjigu, jako davno sam je čitao), "I ne kao stranac" Mortona Tomsona (Not as a stranger - Morton Thompson) opisan je sukob dva lekara oko dijagnoze. Radilo se o devojčici sa tumorom noge, mlađi lekar je tvrdio da je to benigno a stari da je maligno i da treba amputirati nogu. Strašna dilema od koje dobri lekari dobijaju čir na želucu. Ako mlađi greši lečenje će biti pogrešno i devojka će umreti, ako stari greši biće živa ali bez noge. Našao sam se ovih dana pred istom dilemom, izraz lica mi je bio ozbiljan ali uz lak osmeh ohrabrenja i nekoliko neispavanih noći u kojima su one delove kada telo ne moži izdržati dileme mozga, pohodili košmari u kojima me juri jedna amputirana dečija noga i pretvara se u neku viziju poluraspadnutog crva sa zubima. Znam komentar onih koji mrze lekare - šta se žališ, primaš pare za to. O njima ću drugi put.

Postoje dva pristupa kada se radi direktno o pacijentima, reći istinu ili reći delimičnu istinu. Treći pristup - pobeći od bilo kakvog pitanja i davanja odgovora je nemedicinski i kukavički. Pristup u SAD na neki način obavezuje lekara da saopšti punu istinu sa prognozom i da savetuje da se mišljenje potvrdi kod nekog drugog stručnjaka ili servisa (recimo iz radiologije Radiology Experts Online). Takav pristup ima prednost jer nema stvaranja iluzija i lažnih nada kod pacijenta a smatra se da je dovoljno odgovoran i da će se maksimalno posvetiti lečenju. Drugi pristup je više evropski, istina se kaže bliskoj rodbini ali ne i pacijentu, njemu se kaže deo istine. Ovakav pristup je utemeljen time da, po nekim statistikama, pacijenti koji ne znaju da imaju maligno oboljenje žive duže i ne predaju se, za razliku od potpune predaje onih koji znaju kompletnu istinu. Moram naglasiti da se i u jednom i u drugom slučaju govori istina, razlika je kome se kaže. Moje iskustvo govori da su i jedni i drugi u pravu i da nisu u pravu, moj stav je da je potrebna procena pacijenta, nekima se može reći a nekima ne a isto važi i za rodbinu.

Dopisivao sam se sa nekim kolegama iz drugih zemalja, skupljao njihova iskustva i mišljenja. Najviše odgovora ali i prvu uvodnu rečenicu sam dobio od kolega iz Egipta (nisam je prepoznao). Njihov stav je izričit, najgore od svega je davanje lažne nade, jer lažna nada vodi do nadrilekara i ostalih otimača novca. Treba biti vrlo jasan i precizan, pacijenti nisu medicinski obrazovani i hvataju se za reči koje su nesmotreno izgovorene.

Uvodna rečenica je iz knjige Agate Kristi "Ubistvo Rodžera Akrojda" (The Murder of Roger Ackroyd - Agatha Christie) i napisana je pre 90 godina. Možda je ovaj tekst nekome dosadan ali oni koji znaju, oni koji poznaju pogled koji ima pacijent u dubokoj patnji razumeće me.