Lekari po scenariju, sezona 14

Pogledao sam registar virusa i nigde nisam našao virus po imenu: "Virus sličan gripu koji je mutirao". Istini za volju, nisam našao ni virus po imenu: "Neki virus", a ni "Ima neka rednja". Nikada nisam sebe smatrao nekim vrhunskim lekarom, nekome ko je sav predan nauci i 20 sati dnevno radi a ostalih 4 uči i nikada ne spava. Naprotiv, više sebe doživljavam kao promotera nauke i pisca, ali ovo u šta duboko klizi naše zdravstvo. Ali ovo što viđam zadnjih godina zaista nikakve veze nema sa medicinom.

 

Lekari po scenariju, sezona bez kraja

Postoje lekari koji prate nauku. I postoje oni koji prate gledanost. Ovi drugi su mnogo opušteniji. Nauka zahteva trud, praćenje, sumnju u sopstvenu genijalnost. TV serije nude jasne simptome, dramatične pauze i terapije koje uvek „nekako“ uspeju do kraja epizode. Idealno.

Za njih medicina nije disciplina već žanr. Malo drame, malo misterije, ali nikako previše razmišljanja. Dijagnoza se postavlja po osećaju, terapija po navici, a odgovornost po pravilniku. Ako se pacijent oporavi, zasluga je ogromna. Ako se ne oporavi, „učinjeno je sve po protokolu“. Protokol, taj mitski entitet koji uvek zna više od pacijenta, ali nikada ne snosi posledice.

Ovi lekari ne greše. Oni samo „nisu imali indikaciju“. Nisu zakasnili, već „klinička slika nije bila jasna“. Nisu prevideli, već „nalaz je bio nespecifičan“. Jezik je tu da se istina lepo umota, kao stari sendvič u čistu salvetu.

Njihov odnos prema nauci je selektivan, skoro romantičan. Nauka je divna dok potvrđuje ono što su ionako hteli da urade. Kada postane nezgodna, pretvara se u „novotariju“, „trend“, ili onu omiljenu rečenicu: „Videćemo za par godina“. Pacijent, naravno, nema tih par godina.

Posebna podvrsta su lekari koji se stalno pozivaju na „rizik“. Rizik od čega? Od toga da pogreše? Ne. Rizik od toga da budu odgovorni. Zato se sve svede na minimalno prihvatljivo, nikada na optimalno moguće. Medicinski ekvivalent vožnje u prvoj brzini, sa ručnom kočnicom povučenom, ali uz uverenje da je to „bezbedno“.

Oni obožavaju rečenicu: „Ne bih ja tu ništa dirao“. Ta rečenica zvuči mudro, starinski, skoro zen. U prevodu znači: „Ne znam, ne zanima me dovoljno i ne želim da se bavim posledicama“. Pacijent ode kući sa osećajem da je imao susret sa autoritetom, a zapravo je imao susret sa kukavičlukom u belom mantilu.

Najlepše u svemu je iluzija profesionalizma. Papiri su savršeni. Potpisi uredni. Svi obrasci popunjeni. Medicinska dokumentacija izgleda kao da je pacijent bio u sigurnim rukama. Samo što ruke nikada nisu stvarno bile tu. Bile su zauzete samoodržanjem.

I onda se čude „nepoverenju pacijenata“. Pitaju se otkud internet, otkud alternativna medicina, otkud sumnja. Kao da ljudi nasumično odlučuju da veruju YouTube-u, a ne lekaru. Nije to pobuna protiv nauke. To je pobuna protiv ravnodušnosti zapakovane kao stručnost.

Jer pacijent ne traži čudo. Traži da neko razmišlja. Da prati. Da se potrudi. Da rizikuje makar malo svog komfora zarad tuđeg zdravlja. A to je, izgleda, previše tražiti u sistemu gde je osnovna dijagnoza strah, a osnovna terapija izbegavanje odgovornosti.

Ako već gledamo serije, red je da budemo iskreni: ovo nije medicinska drama. Ovo je sitkom. Samo što se publika ne smeje, a posledice ostaju i kada se kamere ugase.

 

Defanzivna medicina: dijagnoza sistema

Defanzivna medicina (ili Pokrivna medicina kako je ja zovem) često se predstavlja kao oprez. Kao razboritost. Kao profesionalna zrelost. U stvarnosti, ona je hronična bolest sistema, sa jasnom etiologijom i vrlo lošom prognozom po pacijente.

Njena osnovna karakteristika nije briga, već strah. Ne strah od greške u medicinskom smislu, već strah od odgovornosti. Strah od tužbe, inspekcije, nadzora, medija, direktora (kao da direktor nije postavljen po partijskoj liniji bez znanja, morala, čak i bez nužnih kvalifikacija), komisije, kolege iz susedne ordinacije. Pacijent je tek na kraju tog spiska, ako uopšte dospe tamo.

U defanzivnoj medicini odluke se ne donose prema pitanju „šta je najbolje“, nego „šta je najmanje rizično za mene“. To je ključna razlika. I ona menja sve. Menja način razmišljanja, način komunikacije, čak i način na koji se čita literatura. Ne traže se dokazi za bolju terapiju, već argumenti za nedelanje.

Sistemski, defanzivna medicina cveta tamo gde odgovornost nije jasno definisana, ali kazna jeste. Tamo gde nema podrške za stručnu odluku, ali ima kazne za odstupanje. U takvom okruženju, inovacija postaje luksuz, a savest rizik. Najsigurnija odluka je ona koja ne ostavlja trag.

Zato se insistira na protokolima koji su zastareli, ali „bezbedni“. Bezbedni ne za pacijenta, nego za sistem. Protokol ne mora da bude dobar. Mora samo da bude postojao u trenutku kada se neko bude pravdao. On ne leči, on štiti. I to ne one kojima je namenjen.

Defanzivna medicina proizvodi čudne paradokse. Radi se previše nepotrebnih procedura, a premalo pravih odluka. Pacijenti se zatrpavaju analizama, ali se izbegava zaključak. Dijagnostika se koristi kao paravan, ne kao alat. Što više nalaza, to manje odgovornosti. Istina se razvodnjava kvantitetom.

Lekar u takvom sistemu postaje administrator rizika. Njegova primarna veština nije kliničko razmišljanje, već anticipacija problema. Kako će ovo izgledati na papiru. Kako će zvučati pred komisijom. Kako će se tumačiti unazad. Medicina se ne vodi unapred, nego retroaktivno.

Najopasniji efekat defanzivne medicine je normalizacija mediokriteta. Oni koji razmišljaju, preispituju i pokušavaju da rade bolje, postaju „problematični“. Oni koji se drže linije, ćute i ne talasaju, postaju „pouzdani“. Sistem ne nagrađuje kvalitet. Nagrađuje predvidljivost.

A pacijenti? Oni vrlo brzo nauče da su deo procesa, ne subjekti. Nauče da ne pitaju. Da prihvate. Da se nadaju da će „ovaj put proći dobro“. Nauče da se oslanjaju na sreću, jer sistem ne nudi sigurnost, već proceduru.

Defanzivna medicina se ne može izlečiti edukacijom pojedinca. Ovo nije problem neznanja. Ovo je problem strukture. Leči se jasnom odgovornošću, institucionalnom podrškom za stručnu odluku i kulturom u kojoj greška nije automatski zločin, ali ni nešto što se gura pod tepih.

Dok se to ne desi, defanzivna medicina će nastaviti da se širi. Tiho, legalno i sa potpisom. Kao svaka dobra sistemska patologija.

 

---

Kako defanzivna medicina ubija kliničko razmišljanje

(i zašto mladi lekari brzo nauče da ne razmišljaju)

Kliničko razmišljanje je opasna veština. Traži analizu, procenu rizika, donošenje odluke i, najgore od svega, preuzimanje odgovornosti. U sistemu defanzivne medicine, to je ponašanje visokog rizika. I sistem to jasno daje do znanja već prvog dana.

Mladi lekar dolazi sa znanjem, pitanjima i još uvek funkcionalnom radoznalošću (ako je imao sreće da makar neko od profesora bude posvećen medicini a ne položajima i tutulama). U početku pokušava da povezuje simptome, da razmišlja diferencijalno, da pita „zašto“. Vrlo brzo dobija povratnu informaciju: ne postavljaj se pametno. Ne komplikuj. Radi kao i svi ostali.

Prva lekcija nije iz interne medicine ili hirurgije. Prva lekcija je organizaciona: razmišljanje nije obavezno, ali poslušnost jeste. Ako razmišljaš i pogrešiš, kriv si. Ako ne razmišljaš i pogrešiš, sistem je kriv. Izbor je očigledan.

Defanzivna medicina sistematski zamenjuje kliničko razmišljanje algoritmima koji se koriste kao štit, ne kao pomoć. Algoritam postaje izgovor. Nije važno da li ima smisla. Važno je da postoji. Mladi lekar se uči da prati strelice, a ne pacijenta. Da gleda formular, ne lice.

Pitanja se ne nagrađuju. Inicijativa se tumači kao drskost. Odstupanje kao potencijalni disciplinski problem. Tako se vrlo brzo formira refleks: bolje je uraditi nešto glupo, ali propisano, nego nešto pametno, ali svoje.

Mentorstvo, koje bi trebalo da bude prostor za učenje razmišljanja, često se svodi na prenošenje straha. Stariji lekar ne uči mlađeg kako da misli, već kako da se zaštiti. Saveti nisu klinički, već defanzivni: „To ti ne treba“, „Nemoj ti to da pišeš“, „Ne moraš baš sve da znaš“.

Vremenom se gubi i jezik razmišljanja. Diferencijalne dijagnoze se svode na dve opcije ili se ne svode na razumne odluke (bude po desetak mogućnosti pa šta kome odgovara). Klinička slika postaje „nejasna“. Nalazi „granični“. Odluke se odlažu dok ne postanu tuđe. Mladi lekar se pretvara u posrednika između pacijenta i sistema, bez prava glasa.

Najperfidniji deo je normalizacija toga. Posle nekoliko godina, prestaje unutrašnji otpor. Prestaje pitanje „da li je ovo ispravno“. Ostaje samo „da li je ovo bezbedno za mene“. Kliničko razmišljanje se ne gubi zato što je nemoguće. Gubi se zato što je neisplativo.

I onda se sistem čudi zašto nema inicijative, zašto nema inovacija, zašto nema odgovornosti. Kao da se odgovornost može gajiti u okruženju koje je sistematski kažnjava. Kao da se razmišljanje može održati u prostoru gde je svaka samostalna odluka potencijalni prekršaj.

Defanzivna medicina ne ubija znanje. Ona ubija hrabrost. A bez hrabrosti, znanje je samo dekoracija. Diploma na zidu. Protokol u fioci. Pacijent na hodniku.

Mladi lekari to shvate brzo. Pametni shvate brže. Neki odu. Neki se prilagode. Retki ostanu i prave se ludi dok rade kako misle da treba. Sistem ih ne voli, ali ih koristi dok može.

A pacijenti? Oni dobiju generacije lekara koji znaju mnogo, misle malo i odlučuju najmanje moguće.

Savršeno bezbedno. I savršeno pogrešno.

 

Epilog: sistem koji ne želi da ozdravi

Defanzivna medicina nije slučajna devijacija. Ona je logičan ishod sistema koji je odlučio da mu je važnija sopstvena stabilnost nego istina, i sopstveni mir nego zdravlje ljudi. Nije se „desila“. Dizajnirana je.

U tom sistemu pacijent nikada nije centralna figura, već promenljiva. Nešto što prolazi kroz protokol, kroz formular, kroz hodnik. Ako se uklopi, dobro. Ako ne, problem je u pacijentu, ne u sistemu. Sistem je, po definiciji, uvek u pravu.

Neprijatna istina je da većina ljudi u tom sistemu zna da nešto nije u redu. Znaju lekari. Znaju sestre. Znaju pacijenti. Znaju i uprave. Razlika je u tome ko može sebi da priušti istinu. Većina bira tišinu jer je jeftinija.

Sistem ne traži glupe lekare. Traži poslušne. Ne traži neznanje. Traži prilagodljivost. Onaj ko se previše pita, previše vidi i previše razmišlja, postaje smetnja. Ne zato što greši, već zato što podseća druge da bi mogli da rade bolje.

Zato se hrabrost sankcioniše, a prosečnost nagrađuje. Zato se inovacija gura na marginu, a rutina slavi kao stabilnost. Zato se greške ne analiziraju da bi se učilo, već da bi se krivica prebacila. Sistem ne uči. Sistem pamti samo kako da se zaštiti sledeći put.

Najiskreniji deo priče je ovaj: defanzivna medicina opstaje jer većini odgovara. Lekari preživljavaju bez previše rizika. Administracija ima kontrolu. Politika ima mir. Pacijenti dobijaju iluziju brige. Svi nešto dobijaju, osim onoga što je najbitnije.

A cena se plaća tiho. U propuštenim dijagnozama. U odloženim odlukama. U rečenici „da smo ranije…“. U mladim lekarima koji su prestali da pitaju. U starim lekarima koji su prestali da se sećaju zašto su uopšte počeli.

Ovo se ne rešava motivacionim govorima, radionicama ili novim formularima. Rešava se samo ako se promeni odnos prema odgovornosti. Ako se lekaru dozvoli da bude lekar, a ne samo pravno lice u mantilu. Ako se greška tretira kao signal za učenje, a ne kao povod za linč. Ako se pacijent vrati u centar, a sistem pomeri u pozadinu.

Ali to nije prijatno. To je skupo. To zahteva hrabrost i odricanje. Zato se najčešće ne desi.

I zato je defanzivna medicina savršeno stabilna patologija. Ne boli sistem. Boli sve ostalo.

Kraj.

Šalim se. Nije kraj. Za kraj ti takvi dobiju ordenje i direktorska mesta i priliku da kinje i muče druge. Sve samo da bi sistem opstao. Inače, ne zavaravajte se. Ovo nema veze za jednom državom, ovo je bolest čitavog sveta. Tako na kraju dobijamo bolnice sa skupom aparaturom i sa pacijentima koji se leče sami jer tu je svemoćni internet a sada i ChatGPT, DeepSeek i ostali. Sada pored lekara koji leče na osnovu TV serija imamo i lekare i pacijente koji umišljaju da AI daje sve odgovore. Možda nekada, ne još.

Da ne zaboravim, "Virus sličan gripu koji mutira" najverovatnije upravo je grip ili kovid-19 a oni imaju ime. Ili je to neki novi deo naše patriotske medicine koja važi samo na ovim prostorima.