Lekarska greška

Lekarska ili uopšte medicinska greška je oblast o kojoj često ćute oni koji puno znaju a prečesto pričaju oni koji malo znaju. Mogu razumeti ljude kojima je oštećeno zdravlje ili one koji su izgubili nekoga ali kako sam u struci znam i drugu stranu priče. Ako dodam da je moja uska struka često pokretač tuđih grešaka onda dolazim do toga da mogu i imam pravo da pričam o tome.

Nakon ovog teksta će me mrzeti i kolege i pacijenti ali to nije važno. Nisam se plašio da pišem o osiromašenom uranijumu pa se ne plašim ni ove teme. Da li sam ja nekada pogrešio? Sasvim sigurno. Ne postoji nepogrešiv lekar. Ne postoji nepogrešiva osoba. Ja se trudim da iz svojih grešaka učim. Kako drugačije ne pogrešiti. Znam da će biti šokiranih i onih koji će pametovati apostrofirajući kako čitava medicina ne valja. Oni naravno nemaju pojma i samo su jadni i zluradi.

Šta su greške?

Pođimo od toga šta se smatra greškom. Ne postoji precizna definicija. Recimo ovako: medicinska greška je postupak koji je doveo do oštećenja zdravlja ili smrti pacijenta. Da li je definicija tačna? Nije. Šta je sa onim greškama koje nisu oštetile zdravlje? Šta je sa pacijentima koji jesu umrli zbog greške ali bi umrli i da je sve bilo idealno? Očigledno nije lako definisati.

Da probam napraviti neku podelu. Nije to lako.

Greške po ishodu:

A. Bezazlene greške

B. Greške sa oštećenjem zdravlja

C. Greške sa smrtnim ishodom        

Greške po nastanku:

1. Dijagnostičke greške

2. Greške u lečenju

3. Greške u nezi

Greške po tipu:

I. Greške zbog nereagovanja

II. Greške zbog pogrešnog reagovanja

III. Greške zbod nedovoljnog reagovanja

Mogli bi tako do sutra. Podela ima previše. Nijedna nije dovoljno dobra ali sve su tačne. Neke greške je moguće izbeći, neke nije moguće izbeći. Nekada greška ima povoljan tok pa bude najbolje rešenje. Nimalo nije jednostavno. Greške mogu nastati zbog neznanja, zbog nepažnje, zbog manjka informacija, zbog umora, zbog nepredviđenih okolnosti ali mogu biti i namerne - kriminalne.

Koliko su česte i opasne greške?

Pre koju godinu pojavila se neka studija u USA koja je iznela tvrdnju da je lekarska greška treći najčešći uzrok smrti. To je odmah obilato iskoristila žuta štampa i antinaučni pokret i naravno filmska industrija. Tako mnogi su to počeli da uzimaju zdravo za gotovo. Niko nije osporavao podatke. A treba. Po njima je 50% medicinskih grešaka - pad pacijenta. Prilično nelogično i nedokazivo. Navodno previše se propisuju sredstva za smirenje što uzrokuje padovima. Tanko.

Kao drugu grešku su stavili rezistentnost na antibiotike. Sad koliko je to medicinska greška možemo da se pitamo. Treći uzrok im je nepotrebno propisana terapija. Ima toga sigurno ali teško da je toliki uzrok. Druga studija govori da je nedovoljna higijena medicinskih radnika najveći izvor zaraza. Opet vrlo sumnjivo i diskutabilno.

Velike bolnice koje su najveći izvor informacija ali najmanje merodavne (najbolja opremljenost, najkvalitetnije osoblje) priznaju maksimum 1% grešaka. U radiologiji klinika Mayo je iznela podatak da je oko 3% nalaza pogrešno. Neka nezavisna studija govori da postoje greške kod 14% pacijenata. Druga govori da 55% pacijenata primi nedovoljan medicinski tretman a 30% nepotreban.

Godišnje u svetu tokom operacije se slučajno zapali do 450 pacijenata. Tokom operacije se koriste skalpeli koji spaljuju ivice rane da ne bi došlo do krvarenja. Takođe se koriste gasovi kao recimo kiseonik koji pomaže gorenje. Koristi se i alkohol, medicinski benzin. Sve je to zapaljivo.

Pored toga tu su kablovi, strujni kablovi koji takođe mogu da se pregreju ili varniče.

Napomenimo da se radi o stvarima koje se dese u trenutku, niko ih ne očekuje. Curenje kiseonika niko ne može videti.

Varnica sa termoskalpela zapali gas. Kabl se pregreje. Pacijent pretrpi opekotinu.

Neka realna procena je da godišnje zbog posledica medicinskih grešaka u svetu premine oko 150.000 ljudi a da ima najmanje 4.000.000 ljudi oštećenog zdravlja godišnje zbog greški koje su se mogle izbeći.  Brojke su u svakom slučaju prevelike i sramotne za medicinu ali daleko od procene da 20 miliona ljudi godišnje strada zbog medicinskih grešaka. Realno medicinske greške su negde na 88 mestu uzroka smrti.

Očigledno je da je teško dati realnu procenu broja greški. Najčešće se navodi primer pacijentkinje sa karcinomom dojki. Kada se prvi put javila hirurgu on je smatrao da je mamografija nepotrebna zbog zračenja. Pacijentkinja se javila 3 godine kasnije sa karcinomom koji nije imao leka. Da li je hirurg pogrešio? Nemoguće je utvrditi. Realna je mogućnost da tada nije bilo karcinoma. Da je urađena mamografija sa normalnim nalazom onda bi neko smatrao da je pacijent nepotrebno ozračen i da je to uzrok karcinoma.

Uzroci grešaka

Najlakše je prvo reći - neznanje. U redu, postoji. Bio sam svedok previše grešaka zbog neznanja a možda još više zbog sujete. Postoje lekari koji nemaju dovoljno znanja. Problem je kada to ne žele da priznaju. Ljudski je reći - ne znam i poslati pacijenta nekome ko zna. Istrajavanje u sujeti najčešće vodi u rapidno gubljenje vremena. Moram dodati da lekari sa slabim znanjem često pribegavaju alternativnim metodama.

Drugi uzrok je nepažnja. Često udružena sa lenjošću i pogrešnom pretpostavkom nepogrešivosti. Česta je tu gde su pacijenti kao na pokretnoj traci. Nema dovoljno vremena, nema kontakta sa pacijentima. To je osnova za grešku. Radio sam u takvim uslovima. Itekako se greši. Pogreši se ime i prezime pacijenta. Zaostane neka rečenica od prethodnog pacijenta. Nedovoljna pažnja na "nebitne" delove i slično.

Nedovoljna informisanost je čest razlog za grešku. Zaključivanje na osnovu premalo podataka. Moram reći i da pacijenti često lažu. Neke simptome kriju, neke potenciraju a neke izmišljaju. Kriju prethodne nalaze, mešaju se i navode na bolest sa interneta jer se njima tako čini. U stanju su da ne ispoštuju terapiju, da i dalje teraju po svome sve dok ne nađu nekoga ko će potvrditi njihovo mišljenje.

Preskakanje dijagnostičkih procedura. Nema boljih i gorih pregleda. Svaki ima svoju svrhu. Kod nas postoji tendencija da se odmah traži komplikovana dijagnostika koja je usko profilisana na određeno polje. To dovodi do velikih grešaka. Banalan ali istinit primer: pacijent se žalio na glavobolju. Neko da bi mu učinio poslao ga je na CT pregled mozga, nije nađeno ništa. Nakon toga na MR pregled mozga, nije nađeno ništa. Onda je sledio EEG opet bez bitnog rezultata. Tek nakon toga pacijent ide na neurološki pregled. Nakon toga ide sve svojim tokom i otkriva se tumor vratne kičme. Izgubljeno je skoro 3 meseca. Kobno za pacijenta. Nema preskakanja stepenica u lečenju i dijagnostici, svaka ima svrhu.

Subdoziranje. Moderno kod nas. Pij ovaj lek 3/4 dana da vidiš da li će da ti pomogne. Ne, lek se pije onoliko dana koliko mora, ne proizvoljno. Ista doza za osobu od 48kg i osobu od 148kg. Apsolutna greška. Doziranje ide i po težini (generalizujem jer se mora za svaki lek pojedinačno odrediti). Komšija pije taj lek i mnogo je dobar. Komšija ima drugu bolest. Nema univerzalnih lekova. Taj lek mi je pomogao prošli put - šta ako je druga bolest. Itd.

Jedan od najvećih kritizera medicine je Dr Mercola. Osoba koja prodaje lažne lekove i daje pogrešne savete koji su oštetili zdravlja ko zna kojem broju ljudi.

Obogatio se pozivajući se na nepoštenje drugih.

Više puta je upozoravan od Agencije za lekove da prestane sa lažnim tvrdnjama.

Na kraju kažnjen sa nešto više od 5 miliona dolara.

Davanje nepotrebnih lekova. Antibiotici ne deluju kod virusnih bolesti, najčešća greška. Nema davanja lekova za svaki slučaj. To nas je uglavnom dovelo do najveće opasnosti modernog doba. Rezistencija. Zastrašujuća reč u medicini. Antibiotici koji ne deluju jer su bakterije postale otporne. A postale su otporne zbog nepotrebnog davanja i subdoziranja.

Prikrivanje grešaka. Vrlo pogrešno. Prikrivanje vodi do novih greški. Svojstveno je lekarima da prikrivaju greške drugih. Zašto? Zato što je stvorena amtosfera da lekar ne sme pogrešiti. Kako god to izgledalo - greške se događaju. Nema bezgrešnih. Katastrofalne greške često prave vrhunski lekari. Ne zbog neznanja. Zbog toga što idu do granica do kojih drugi ne idu. Broj grešaka je veći ali procenat uspešnosti takođe.

Pokrivna medicina. Meni najmrskiji oblik. Pitam pacijenta zašto je došao na pregled. Lekar mu je rekao da ga šalje na pregled da pokrije sebe. Strašno. Valjda treba da se pokrije pacijent. Nekada nalazi liče na telefonski imenik. Nabrojano sve živo, moguće i nemoguće. Obavezno se doda i možda ipak nije ništa. Onaj ko je pisao nalaz je pokrio sebe. Nešto od toga sigurno jeste. Onaj ko se ozbiljno uhvati u lečenje ima veliku šansu da pogreši jer neko nije odradio svoj posao. Ako i taj ko leči pokriva sebe, jadan pacijent. 

Nesvesne greške. Sve se uradi kako treba a pacijent strada. Nigde ne postoji vidljiva greška. Ipak u celom procesu je došlo do neke greške. Nešto je pogrešno. Skoro je nemoguće otkriti šta. Neka dodatna bolest ili stanje. Lek nije adekvatan iako po indikacijama jeste. Telo zbog nečega nije obradilo lek. Svašta dolazi u obzir.

Slučajne greške. Operisana pogrešna strana. U celom procesu neko je pogrešio u oznaci levo/desno. Hirurg savesno operiše ali je strana pogrešna. Dešava se. Video sam svojim očima. Varnica koja zapali pacijenta. Znam, svi trube kao strašna greška, neko da odgovara. Ustvari obično se radi o nečemu što ne može da se predvidi i otkrije na vreme. Neki kabl ili crevo koji su stradali. Deluje zastrašujuće ali dešava se.

Greške tokom operacije. Zaboravljeni instrumenti, zaboravljeni materijal. Dešava se to. Ako se neko čudi kako je to moguće neka proba da operiše nekoga. Nije to ni malo jasno niti jednostavno. Vrlo često se ne vidi ništa, radi se na osećaj. Postoje mehanizmi da se to izbegne ali nekada se desi. 

Kriminalne greške. Kada neko svesno i namerno uradi nešto znajući nepovoljan ishod. Često u ispitivanju novih lekova u zemljama trećeg sveta. Lažiraju se nalazi. Neko od toga ima korist. Savest sigurno nema. Lažu sebe i druge da će taj lek spasiti druge. Neće.

Šta nije greška iako pacijenti misle da jeste?

Često čujem od pacijenata rečenicu: "Upropastili su ga lekari". Iako ponekada ima istine uglavnom takve izjave nisu tačne. Nije lekar kriv što je neko bolestan. Neko ko puši 20 godina i dobije karcinom pluća, pored toga ima i loše krvne sudove, digestivni sistem i srce. Terapija i pored najboljeg znanja i volje neće delovati. Nisu ga upropastili lekari.

Virusne bolesti. Nema leka protiv virusa. Postoji trud i strpljenje. Nije greška lekara što leka nema. Sve što bude bolje je zasluga lekara, ne obrnuto. Virusne bolesti nisu nastale u laboratoriji iako pojedinci misle da jesu. HIV nije proizvod lekara, prvi uzorak je još iz 1886 godine. Još uvek nije moguće napraviti viruse.

Lekarima je u interesu da pacijenti budu bolesni. Nije. To je glupost. Lekari mrze bolesti mnogo više nego drugi ljudi. Onaj ko misli da je drugačije neka se sam javi na psihijatrijsko ispitivanje. Znam koliko noći nisam spavao jer ne mogu da proniknem u bolest koju neki pacijent ima.

Teorije koje objašnjavaju greške

Postoje bar dve značajne teorije ko je se trude da proniknu u anatomiju greški i time nađu način da ih smanje i neutrališu.

1. Err is human

2. Swiss cheese theory

Prva teorija je iz 2000 godine a bazira se na ranijim spisima. Smisao teorije je da nisu krivci ljudi koji su pogrešili već sistem koji je doveo do mogućnosti da se greši. Iako na prvi pogled deluje kao opravdanje teorija ima dosta smisla. Što je uređeniji mikro sistem manja je mogućnost da će doći do greške, dezorganizovani sistemi su dinamo za greške.

Teorija švajcarskog sira nije primenjiva samo na medicinu, nije ni osmišljena tako, već kao ukupno objašnjenje za greške. Svaki sistem ima svoje nedostatke a greška se desi samo ako su rupe spojene. Ako nisu iako ima propusta neće doći do katastrofalne greške. Kada se razmisli teorija je vrla tačna i primenjiva. Ne postoji savršeni bezgrešni sistem ali je važno da se rasporede tako da ne naprave štetu.

Ima i onih koji zamišljaju da su svi lekari ološ i da medicina služi da bi se ubijali ljudi. Nekada noću, kada se dese masovne povrede i krv je na sve strane, prosto poželim da su tu, samo da su tu, ne moraju ništa da rade. Samo da sede i gledaju. I da vidim pametovanje sa kvantnom medicinom, homeopatijom, alternativnom medicinom i ostalim prevarama. Samo neka vide. Osećaj kada je pun hodnik povređenih, bolesnih i umirućih a ti si sam naoružan jedino medicinom. To tad...neka umuknu. Bolje.

Ljudi vole da smatraju da su lekari nepogrešivi ali istovremeno da namerno greše. Teško je to shvatiti. Previše puta sam čuo: Ako si lekar nisi bog. Nisam. Nepravedno je to. Voleo bih da postoji viša sila koja bi radila moj posao. Ali ne postoji. Moram sam da se mučim.

Ljudi su skloni da osuđuju ali bih se sada ja poslužio verskom referencom: "Ko je bezgrešan neka prvi baci kamen". Ne očekujte da su medicinski radnici roboti. Isti su kao i vi. Koliko svako od vas greši u svom poslu toliko se greši u medicini, ni više ni manje.

Na greške treba ukazivati. Iz grešaka se uči. Treba bežati od olakih ocena koje teže senzacionalizmu. I kada se greši treba biti velik i priznati. Loši lekari nikada ne priznaju. Ali kada vidim osvedočene prevarante kako pričaju o medicinskim greškama stvarno izgubim živce.

Nekada čak i bez jedne jedine greške, pored tehnike, pregleda, truda i nege pacijent premine. To se dešava, nekada jednostavno nema leka.